Definícia

Pri artróze dochádza k degenerácii kĺbovej chrupky, kosti susediacej s chrupkou, kĺbového púzdra, ako i okolokĺbových svalov a štruktúr. V kĺbovej chrupke vznikajú trhliny, chrupka sa rozvlákňuje, na okraji kĺbu vznikajú výrastky a kĺbová štrbina sa zužuje. Výrastok na okraji kĺbovej štrbiny sa nazýva osteofyt. Na tieto zmeny kĺbová blana reaguje miestnym zápalom a pri preťažení zvýšenou tvorbou tekutiny v kĺbe. Zápal spôsobuje bolesť a obmedzenie pohyblivosti v danom kĺbe. Následkom sekundárnych zápalových zmien, ktoré vznikajú pri degenerácii chrupky sa vo zvýšenej miere tvorí synoviálna tekutina a zápalové produkty, ktoré ďalej poškodzujú kĺbovú chrupku.
V snahe organizmu o reparáciu dochádza k subchondrálnej kostnej hypertrofii, ktorú nazývame subchondrálna skleróza.

Už od 30. roku veku však u mnohých ľudí dochádza k postupnému opotrebovaniu a poškodeniu chrupky. Chrupka má na rozdiel od iných tkanív pohybového aparátu minimálnu, takmer nulovú regeneračnú schopnosť. Súvisí to s tým, že nemá krvné zásobenie, ale je vyživovaná difúziou z kĺbovej tekutiny. Preto ak sa raz poškodí, nevie sa zahojiť ako iné tkanivá. Pri poškodení sa chrupka stáva hrubou, stráca svoju elasticitu, obmedzuje pohyb kĺbov. Strata chrupky spôsobuje zvýšenie tlaku na konci kostí, kosti prichádzajú do priameho kontaktu, čo spôsobuje bolesť, zmenšenú pohyblivosť, ochabnutosť svalov a sťaženú chôdzu.

Artróza postihuje predovšetkým drobné kĺby rúk, váhonosné kĺby a chrbticu. Pri chôdzi sú dolné končatiny zaťažené tiažou panvy, trupu, horných končatín a hlavy, tým sa stávajú váhonosnými. Pri sedení sú váhonosnými kĺbmi najmä SI kĺb (sakroiliakálny) a drieková časť chrbtice (najmä drobné medzistavcové kĺby). Váhonosné kĺby sú dôsledkom neprimeranej záťaže preťažované alebo naopak pre nečinnosť nezaťažované. Oba prípady sú dôležitými iniciačnými faktormi artrózy. Najčastejšie sa stretávame s už spomenutou koxartrózou (artróza bedrového kĺbu) a gonartrózou (artróza kolenného kĺbu).

Ďalej rozlišujeme nodálnu osteoatrózu - osteoartróza kĺbov prstov rúk, Heberdenova artróza - artróza koncových kĺbov rúk, Bouchardova artróza – artróza stredných kĺbov prstov,  rizartróza – osteoartróza sedlovitého kĺba palca ruky, spondylartróza – osteoartróza medzistavcových kĺbov.

Príznaky

Bolesť pri artróze je najdôležitejší a spravidla prvý príznak choroby. Na začiatku je bolesť námahová, pri ktorej vznikajú reflexné svalové spazmy, ktoré šetria postihnutý kĺb, táto bolesť ustupuje v kľude.

V ďalšom štádiu je bolesť kĺbu prítomná pri aktívnom alebo pasívnom pohybe. Pre osteoartrózu kĺbov dolných končatín je typická štartovacia bolesť - prítomná v prvých krokoch po období kľudu.

V pokročilejších štádiách sa zjavuje kľudová a nočná bolesť. Kedže v kĺbovej chrupke nie sú nervové zakončenia, bolesť pochádza zo synoviálnej blany, periostu (okostica), kĺbového puzdra, šliach a úponov v oblasti postihnutého kĺbu. Príčinou bolesti teda môže byť zápal synoviálnej blany, dráždenie periostu, hyperémia (zvýšené množstvo krvi, prekrvenie) v danom kĺbe, alebo spazmus svalov v okolí postihnutého kĺbu. Charakter bolesti je pri artróze variabilný, často ide o bolesti neutíchajúce so zlepšeniami i zhoršeniami v závislosti od počasia, polohy, pohybu, námahy atď...

Ďalším príznakom je stuhnutosť v ranných hodinách, ktorá nepresahuje zväčša 30 minút (na rozdiel od reumatoidnej artritídy), vyskytuje sa aj cez deň po období kľudu.

V skorých štádiách artrózy dochádza k obmedzeniu hybnosti v krajných polohách. Môže vznikať opuch alebo náplň kĺbu, kde kĺbová výstelka napuchne, začne produkovať viac kĺbovej tekutiny, ktorá však stráca pôvodné zloženie a tým aj vlastnosti. Kĺb môže byť na pohmat bolestivý a teplejší s obmedzenou hybnosťou.

Pri rozvinutej forme artrózy v postihnutom kĺbe dochádza k strate pohyblivosti. Nestabilita kĺbu, zníženie funkcie a funkčná nedostatočnosť sú taktiež prejavom pokročilých štádií artrózy. Svalové spazmy a kontraktúry (skrátenie svalu a jeho väzivová premena) sú zdrojom sekundárnej bolesti. Kontraktúry vznikajú obmedzením hybnosti v postihnutom kĺbe práve pre bolestivosť kĺbu, chronickou nečinnosťou dochádza k oslabeniu svalov, až môže nastať skrátenie končatiny. Dôsledkom kontraktúr teda vznikajú deformity kĺbov, ktoré zmenšujú funkciu kĺbu, čo vedie ku svalovým atrofiám, ktoré ďalej obmedzujú funkciu kĺbu, výsledkom čoho je instabilný kĺb.

Priebeh artrózy je kolísavý: striedajú sa obdobia výraznejšej bolestivosti najmä pri záťaži a poveternostných vplyvoch s obdobiami relatívneho kľudu. Prirodzené postupovanie choroby je pomalé.

Príčiny vzniku

Z hľadiska etiológie rozoznávame primárnu artrózu a sekundárnu artrózu. Rozvoj a priebeh primárnej artrózy spôsobuje celý rad rôznych patogenetických mechanizmov. Sekundárnou artrózou označujeme ochorenie, ktoré vzniklo na základe iného primárneho (prvotného) postihnutia kĺbu, ktoré predchádzalo vzniku artrózy a bolo príčinou jej rozvoja. Príčiny sekundárnej OA môžu byť metabolické, anatomické, poúrazové a zápalové.

Rizikové faktory pre vznik artrózy:

• pohlavie...
• genetická predispozícia...
• obezita...
• etnické a geografické vplyvy...

Ako už bolo spomenuté, u každého jedinca začnú po 30.roku života procesy opotrebovania a procesy degenerácie chrupavky, ktoré sa okolo 50. roku života postupne klinicky prejavujú, avšak aj napriek röntgenologicky zisteným artrotickým zmenám na kĺboch, nemusia mať všetci pacienti subjektívne ťažkosti a naopak. Pocítenie prvých príznakov môže byť urýchlené nepriaznivými podnetmi, ako sú preťažovanie, nerovnaká dĺžka nôh, nadváha, úrazy, vírusové ochorenia, nesprávna strava ako aj vrcholový šport...

Primárna artróza je idiopatická, teda nie sú presne objasnené príčiny jej vzniku, predpokladá sa však podmienenie viacerými mechanizmami, najmä genetická predispozícia (kvalita chrupiek, vývojové poruchy chrupiek, pevnosť väzov) a rizikové faktory zohrávajú hlavnú úlohu. K jej vzniku dochádza, keď je porušená rovnováha medzi novotvorbou a odbúravaním kĺbovej chrupky v prospech odbúravania. Pri primárnej artróze dochádza k prvotnej ruptúre (roztrhnutiu) kolagénových vlákien, tým sa zvyšuje obsah vody v chrupke ako aj jej hrúbka. Pri sekundárnej artróze je poškodenie chrupky spôsobené sekundárne, dôsledkom iných ochorení alebo úrazov.

Sekundárnaartróza je častejšia a prevažuje viac u mužov.

Môže vznikať na podklade porúch:

• metabolických – ochronóza (alebo alkaptonúria - porucha metabolizmu aminokyselín fenylalanínu a tyrozínu), akromegália, hemochromatóza (nadmerné ukladanie železa v tkanivách), chondrokalcinóza (ukladanie kryštálov kalciumpyrofosfát dihydrátu v kĺbových štruktúrach)...
• anatomických – epifyzeálne dysplázie (deformácie), dysplázia bedrového kĺbu, hypermobilita, rozdielna dĺžka končatín...
• poúrazových – haemarthros (nahromadenie krvi v kĺbovej dutine), väčšie úrazy kĺbu, vnútrokĺbové, okolo kĺbne zlomeniny, preťažovanie, mikrotraumy...
• zápalových – reumatoidná artritída, septická artritída...

Diagnostika

Diagnostika artrózy sa opiera o klinické príznaky, zistenie charakteru, lokalizácie bolesti, jej vyžarovania, či štartovacie bolesti, fyzikálne vyšetrenie, ďalej vylúčenie iného reumatického ochorenia a nálezy zobrazovacích metód (röntgen, ultrazvuk, či magnetická rezonancia) pomáhajú v diagnostike OA. Je potrebné odlíšiť primárnu od sekundárnej, posúdiť jej pokročilosť a stupeň progresie. Funkčnú spôsobilosť pacienta hodnotíme podľa dotazníkov, napr. WOMAC dotazník (Western Ontario McMaster Osteoarthritis Index), intenzitu bolesti môžme hodnotiť napr. podľa vizuálnej analógovej škály (VAŠ), kedy pacient na 10 cm úsečke vyznačí stupeň bolesti od bodu 0 po bod 10 (od neprítomnosti bolesti – bod 0, až po bod 10 - kedy je bolesť najintenzívnejšia).

Rôzne štádia vývoja je možné sledovať na röntgenových nálezoch:

• I. štádium je charakterizované miernym zúžením kĺbovej štrbiny a začiatkom tvorby drobných osteofytov...
• v II. štádium je pozorovateľné zúženie kĺbovej štrbiny, zreteľná tvorba osteofytov, subchondrálna skleróza a hypertrofia...
• v III. štádiu je prítomné výrazné zúženie kĺbovej štrbiny, dochádza ku tvorbe mnohopočetných osteofytov, geód (dutín)...
• v IV. štádiu kĺbová štrbina vymizne, sú prítomné veľké osteofyty a je vidieť známky ankylotizácie kĺbu (chorobná stuhnutosť)...

Utrazvukové vyšetrenie je vhodné na vyšetrovanie mäkkých častí – šliach, kĺbového puzdra, prítomnosť tekutiny atď... Vyšetrením pomocou magnetickej rezonancie (MR) je možné sledovať zmeny v mäkkých častiach kĺbu alebo defekty na povrchu kĺbovej chrupky.

Liečba

Liečba artrózy je zameraná na prevenciu vzniku závažnejších štrukturálnych zmien, obmedzenie progresie ochorenia, tlmenie symptómov, najmä bolesti, potlačenie zápalu, odstránenie rizikových faktorov, zachovanie a zlepšenie kvality života. Liečba artrózy musí byť komplexná, dlhodobá, vyžaduje si spoluprácu pacienta a zo strany lekárov - spoluprácu reumatológa, ortopéda, fyziatra, praktického lekára i ďalších odborných lekárov.

Rozlišujeme liečbu konzervatívnu a operačnú, konzervatívnu rozdeľujeme na nefarmakologickú a farmakologickú liečbu. V hierarchii liečebných postupov je vhodné začať nefarmakologickými postupmi, pri ich nedostatočnom účinku postupmi farmakologickými, a až v prípade neúspechu predchádzajúcich postupov pristupujeme k liečbe operačnej.

A, Konzervatívna – nefarmakologická liečba:

Liečba artrózy sa začína nefarmakologickými liečebnými postupmi. Nefarmakologická liečba musí byť individuálna a dlhodobá. Až v prípade nedostatočného efektu, alebo výrazne bolestivých symptómov sa kombinuje s farmakoterapiou. Samozrejme pri výrazných bolestiach, nefarmakologická terapia ide v spojení s adekvátnou liečbou tlmenia bolesti, čo zlepšuje účasť pacienta v procese rehabilitácie a telesných cvičení.

1, Poučenie pacienta: pacienta treba poučiť a vysvetliť mu príčiny a podstatu choroby, predpokladaný priebeh ochorenia a liečbu, niekedy táto edukácia vyžaduje opakované konzultácie, pretože je dôležité, aby pacient ochoreniu porozumel a spolupracoval pri dodržiavaní opatrení denného režimu, pravidelného cvičenia, správnej životosprávy, ďalej úprave domáceho, pracovného prostredia a pracovných návykov. Nadváha nadmerne zaťažuje kĺby, preto redukcia hmotnosti je neodmysliteľnou súčasťou nefarmakologickej liečby, pretože prináša úľavu od bolesti a zlepšuje celkový funkčný stav pacienta. Zdravý životný štýl, správna pohybová aktivita, vedú okrem redukcie hmotnosti k posilneniu svalstva, čo priaznivo ovplyvňuje ochorenie. Ak sa u niektorých pacientov dôsledkom bolesti a obmedzenia pohybu vyvinú psychické zmeny, emočná nerovnováha, depresie, či únava, je možné liečbu koordinovať spolu s psychológom alebo psychiatrom.

2, Pohybová liečba: na základe poznatkov vieme, že kombinácia redukcie hmotnosti, poučenie pacienta, posilňovanie a ľahká kondičná príprava u pacienta s osteoartrózou váhonosných kĺbov, vedie k zlepšeniu lokálneho ako i celkového stavu. Fyzická aktivita dokázateľne ovplyvňuje intenzitu bolesti, celkovú mobilitu, svalovú koordináciu a tým i kvalitu života. Cvičenie zvyšuje svalovú silu, zlepšuje funkciu postihnutých kĺbov, upravuje svalovú nerovnováhu. Práve kontraktúry možno ovplyvniť polohovaním a strečingovými cvikmi. Pri bolestiach chrbtice je dôležité cvičenie tzv. posturálnych svalov, pretože chrbticu síce tvoria stavce, ale drží ich svalový korzet – svaly, ktoré musia byť v rovnováhe a v dobrej kondícii.

3, Fyzikálna liečba - elektroliečba, ultrazvuk, akupunktúra, laseroterapia, magnetoterapia, kryoterapia, kúpeľná liečba, relaxačné procedúry a iné, vykazujú pozitívny efekt na ovplyvnenie ochorenia. Fyzikálnou liečbou sa prehrievajú postihnuté štruktúry, zlepšuje sa lokálny metabolizmus, relaxujú sa svaly, pôsobí protizápalovo a analgeticky. Pri akútnom poranení alebo namáhavom cvičení pomôže kryoterapia, ktorá sa aplikuje pomocou chladivých zábalov, naopak pri chronickej bolesti je lepšie aplikovať teplo. Používajú sa suché zábaly, parafínové zábaly, teplé kúpele, aplikácia rašeliny alebo bahna. Pôsobenie tepla má krátkodobý analgetický účinok, uvoľňuje spazmy, zvyšuje elasticitu kolagénu a tým zväčšuje rozsah pohybu kĺbu. Taktiež balneoterapia – cvičenie v bazéne a plávanie je odporúčanou podpornou terapiou. Fyzikálna liečba je podpornou, ale v kombinácii s telesným cvičením je jej cieľom prevencia kontraktúr, obnova nedostatočnej funkcie a nepriamo aj znižovanie hmotnosti.

4, Protetická liečba je súčasťou liečby artrózy a spočíva v používaní ortotických a zdravotných pomôcok na ochranu a odľahčenie kĺbov (ortopedická obuv, vložky do topánok, barle, korekcia dĺžky končatín použitím podpätenky a iné). Chôdza s oporou odľahčí váhonosné kĺby, zníži záťaž a tým aj bolesť. Dôležité je dané pomôcky správne používať. V domácom prostredí sa dá uľahčiť znášanie bolesti menšou záťažou kĺbov, napr. zvýšenými stoličkami, nástavcami na WC, madlami a pod...

B, Konzervatívna – farmakologická liečba:

K farmakologickej liečbe pristupujeme vtedy, keď nefarmakologické postupy, nie sú dostatočne účinné, alebo pri bolestivých príznakoch. Cieľom terapie je zníženie kĺbovej bolesti, stuhnutosti, svalových spazmov, zlepšenie stability kĺbu a spomalenie progresie poškodenia chrupky.

Na zmiernenie symptómov ochorenia používame lieky rozdelené do skupín:

1. protizápalové lieky – kyseliny acetylsalicylová, nesteroidové antiflogistiká, a kortikoidy...
2. analgetiká - na tlmenie bolesti v jednotlivých štádiách ochorenia...
3. myorelaxanciá – na uvolnenie spazmov svalstva...

Na trhu taktiež existujú preparáty, ktoré sú účinné práve v prevencii artrózy, a sú to preparáty na báze kyseliny hyalurónovej, chondroitínsulfátu, glukozamínu, MSM, používajú sa v I. resp. II. štádiu OA vo forme tabliet, ich nástup účinku je pomalý, no veľmi účinný... 

Pri potrebe rýchleho nástupu účinku je možné preparáty aplikovať intraartikulárne (priamo do kĺbu), nevýhodu je práve bolestivosť aplikácie, odporúčajú sa v II. až III.štádiu ochorenia.

Vnútrokĺbovo je možné aplikovať aj glukokortikoidy na potlačenie sekundárnej synovitídy v štádiu aktivovanej artrózy. Intraartikulárna liečba by sa nemala aplikovať často a nie do kĺbov, v ktorých nie sú prítomné prejavy zápalu. Do jedného kĺbu možno aplikovať glukokortikoidy maximálne 4–5-krát za rok.

Neopioidové analgetiká – medzi najrozšírenejšie analgetiká patrí paracetamol, ale aj nízke dávky salicylátov a metamizol. Nemajú protizápalový účinok a analgetický účinok je krátky, preto vyžadujú dávkovanie viackrát denne v určitých časových intervaloch. Ich výhodou je nízky výskyt nežiaducich účinkov. U pacientov, ktorým podávanie paracetamolu postačuje na tlmenie nežiaducich účinkov, nie je potrebné prechádzať na podávanie nesteroidových antiflogistík.

Nesteroidové antiflogistiká (NSA) – majú analgetický (znižujú bolesť), protizápalový a antipyretický účinok (znižujú horúčku), indikujú sa v prípadoch, keď nefarmakologická liečba alebo neopioidové analgetiká nie sú účinné. Je možné ich podávať pravidelne, alebo len podľa potreby. Na dosiahnutie protizápalového účinku je potrebné pravidelné 1-2 týždňové užívanie.

Opioidové analgetiká – ak predchádzajúca uvedená analgetická liečba nie je postačujúca pri liečbe bolesti, alebo ak bolesť progreduje, je vhodné pristúpiť k opioidovým analgetikám. Opioidné analgetiká majú však viacero nežiadúcich účinkov a riziko pri ich podávaní vyplýva z možného útlmu dýchania, či vzniku závislosti.

C, Operačná liečba:

Operačná liečba sa uplatňuje pri neúspechu nefarmakologickej i farmakologickej liečby, pri ťažkých formách artrózy bedrového a kolenného kĺbu. Artroskopia – ktorou sa odstraňujú fragmenty chrupky a kosti, debridgement chrupky t.j. odstránenie povrchových nerovností na chrupke, prípadne sa odstráni poškodený meniskus. Pri pokročilej artróze má artroskopia len malý význam.

Osteotómia - je operácia, ktorá mení rozloženie záťaže kĺbu, ide o zásah, pri ktorom sa prereže kosť pred a za kĺbom (koleno) a kĺb sa umiestni do lepšej pozície vzhľadom na záťažovú líniu končatiny. Táto operácia je vhodná hlavne pre pacientov do 60 rokov.

Konečnou terapiou artrózy je umelá náhrady artrózou postihnutého kĺbu - implantácia totálnej endoprotézy. Operačné postupy sú dobre vypracované a riziká maximálne eliminované. Životnosť umelých bedrových kĺbov je približne 15 rokov.

Životný štýl:

Prevencia artrózy zahŕňa dodržiavanie týchto bodov:

• zdravá strava – strava bohatá na vitamíny a minerály, piť dostatok tekutín (znižovať prekyslenie organizmu)...
• optimálna hmotnosť – nadváha a obezita zaťažuje kĺby...
• udržiavanie celkovej fyzickej kondície – nábeh na artrózu má aj ten, kto má slabšie svalstvo...
• správne držanie tela – chráni kĺby, preto ak stojíte buďte vystretí**;** ak zdvíhate predmet zo zeme čupnite si, majte rovný chrbát, predmet zdvíhajte narovnaním nôh, nie ohnutím sa v chrbte...
• nepreťažovať jednostranne kĺby a chrbticu - primeraný šport ako bicyklovanie, plávanie, strečing nezaťažuje kĺby jednostranne...
• nezostávajte dlho v jednej polohe (dlhé sedenie, státie) – vyhnete sa stuhnutosti svalov a kĺbov...
• adekvátny relax – aj dlhodobý stres vedie k vzniku artrózy...
• nosiť vhodnú obuv – vysoké opätky preťažujú kĺby a chrupavky sa rýchlejšie opotrebúvajú (najmä kolenné kĺby)...
• vyvarovať sa úrazom – úrazy, zlomeniny kĺbov, vedú vo vyššom veku k rozvoju artrózy...

Súvisiace ochorenia

Erozívna artróza – je zvláštnou formou artrózy malých kĺbov rúk, ktorú charakterizujú zápalové prejavy a najmä bolestivý opuch, vyznačuje sa rýchlym vývojom ochorenia, dramatickým priebehom a väčším sklonom k rozvoju deformít. Predpokladá sa genetická predispozícia s postihuje častejšie ženy ako mužov. Diagnóza sa určuje na základe vyšetrenia lekárom a röntgenovým vyšetrením.

**Psoriatická artropatia (PSA) - **je zápalové ochorenie kĺbov, ktoré postihuje až 20-30% ľudí trpiacich psoriázou, táto forma artritídy sa môže prejavovať bolesťami drobných kĺbov rúk a chrbtice, opuchmi kĺbov, pacientom sa lámu a štiepia nechty. PSA sa môže rozvinúť v ktoromkoľvek veku, obvykle sa objavuje 10 rokov od prvých príznakov psoriázy, najčastejšie a manifestuje medzi 30.-50. rokom života.

Reumatoidná artritída (RA) je najčastejšou zápalovou reumatickou chorobou. Postihuje 0,5 až 1% populácie a 3x častejšie sa vyskytuje u žien ako mužov. Príčina ešte nie je celkom objasnená, existujú však súvislosti s genetickými faktormi a autoimunologickými procesmi. Najčastejšie sú postihnuté kĺby prstov rúk, nôh, zápästia a kolená, ale častý je aj zápal ostatných kĺbov končatín. Reumatoidná artritída je systémové ochorenie (postihuje celé telo) preto najčastejšími mimokĺbovými príznakmi choroby sú reumatoidné uzlíky – najčastejšie v podkoží v okolí kĺbov, ďalej zápal ciev, osrdcovníka, pohrudnice, postihnutie pľúc, očí, slinných a slzných žliaz.