ANÉMIA A NEUTROPÉNIA

Anémia (málokrvnosť) je chorobný stav, pri ktorom sú tkanivá v organizme nedostatočne okysličené. Zapríčiňuje ju nedostatok hemoglobínu – červeného krvného farbiva, na ktoré sa naviaže kyslík, a tak sa dostáva do tkanív. Ak je hemoglobínu málo, organizmus nie je dostatočne okysličený. Anémiu alebo anemický syndróm môžeme definovať ako chorobný (patologický) stav charakterizovaný znížením hodnoty hemoglobínu pod fyziologickú hranicu pre daný vek a pohlavie.

Normálne (fyziologické) hodnoty hemoglobínu (Hb)

Rozdiel fyziologických hodnôt hemoglobínu ženy a muža je spôsobený vplyvom mužských pohlavných hormónov androgénov na tvorbu červených krvných buniek (červených krviniek alebo erytrocytov).

Fyziologické hodnoty krvného obrazu 

Anemický syndróm môže trvať krátko alebo dlhšiu dobu. Anémie majú rozličné stupne, od miernej, cez strednú až po ťažkú. O miernom anemickom syndróme hovoríme pri poklese hemoglobínu pod 100 g/l. Ak sú hodnoty hemoglobínu v rozmedzí 80 - 100 g/l, anémia je stredne ťažká, pri poklese pod 80 g/l je anémia ťažká.

Závažnosť anémie závisí od jej stupňa, rýchlosti vzniku, ako aj od veku pacienta. Mladší pacienti zvyčajne znášajú anémiu ľahšie ako starší, ktorí sú pri anémii ohrození vystupňovaním srdcovej ischémie až zlyhaním srdca.

Symptómy anémie

Symptómy anémie sú spôsobené nedostatočným okysličením tkanív. Vo väčšine prípadov korelujú s hodnotami hemoglobínu a hematokritu, t.j. čím nižšie sú hladiny hemoglobínu a hematokritu, tým výraznejšie sú prejavy anémie. Hematokrit je pomer medzi bunkovou časťou krvi (predovšetkým červenými krvinkami) a objemom celej krvi. Nízke hodnoty hematokritu ukazujú na nedostatok červených krviniek.

Prejavy anémie sú jednak subjektívne (pociťované pacientom) - malátnosť, slabosť, únavnosť, znížená pracovná výkonnosť, búšenie srdca, bolesti hlavy, poruchy spánku a koncentrácie, hučanie v ušiach, zvýšená citlivosť na chlad, nechutenstvo a jednak objektívne (objektívne pozorovateľné) - bledosť kože a slizníc (pri poklese hemoglobínu pod 90 g/l). Špecifické klinické príznaky sú charakteristické pre určitý druh anémie, napr. žltačka pri hemolytických anémiách.

V počiatočných štádiách môže byť anémia natoľko mierna, že si ju pacient nemusí všimnúť. Symptómy sa však postupne stávajú výraznejšími. Intenzita symptómov závisí aj od rýchlosti vzniku anémie, od možnosti uplatnenia tzv. kompenzačných mechanizmov, ktoré umožňujú organizmu adaptovať sa na nižšie hodnoty hemoglobínu, napr. presunom krvi z tkanív a orgánov alebo znížením minútového výdaja.

K anémii dochádza vo väčšine prípadov vtedy, keď v krvi nie je dostatočné množstvo červených krviniek.

Dôvody môžu byť v zásade tri:

• organizmus pacienta nevytvára dostatok červených krviniek,...
• pacient kvôli krvácaniu prišiel o červené krvinky rýchlejšie, než mohli byť nahradené,...
• organizmus pacienta ničí červené krvinky...

Existujú však aj anémie, pri ktorých je počet červených krviniek v norme, no napriek tomu nie je organizmus dostatočne okysličený.

Príčiny a druhy anémie

Poznáme mnoho druhov anémie, každá z nich má svoju príčinu. Anémia nemusí byť vždy zapríčinená primárnou poruchou krvotvorby alebo krviniek, ale je pomerne častým a dôležitým príznakom rôznych iných chorobných stavov. Pred začiatkom každej cielenej liečby je nevyhnutné zistiť, čo je príčinou anemického stavu.

Rozlišovať anémie môžeme podľa niekoľkých kľúčov. Pre laboratórnu diagnostiku sa používa morfologické delenie podľa tvaru a veľkosti červenej krvinky na normocytové, mikrocytové a makrocytové.

Pre diagnózu a rozhodnutie o liečbe má však väčší význam delenie anémií podľa príčiny ich vzniku. Z tohto hľadiska rozoznávame anémie zo zvýšenej straty krvi a anémie vznikajúce ako dôsledok rozličných porúch pri tvorbe červených krviniek.

Anémie ako následok zvýšenej straty krvi

Medzi anémie zo zvýšenej straty krvi zaraďujeme anémie po náhlej strate krvi (akútne posthemoragické anémie) a anémie z chronickej straty krvi.

V tele dospelého človeka pripadá na každý kilogram hmotnosti asi 70 – 75 ml krvi. Napríklad osoba vážiaca 80 kg má zhruba 6,16 l krvi. K akútnej, náhlej strate väčšieho množstva krvi môže dôjsť aj pri úraze, mimomaternicovom tehotenstve, perforácii vredu žalúdka a dvanástnika, pažerákových varixoch, ruptúre veľkých ciev. Náhla strata do 30 – 40 % krvi ohrozuje život, pri ešte väčších stratách hrozí smrť v dôsledku vykrvácania. Vtedy je nevyhnutná okamžitá liečba – zastavenie zdroja krvácania, podanie plazmatických prípravkov a transfúzia koncentrátov červených krviniek.

Pri chronickom krvácaní, t.j. dlhodobých menších stratách krvi, vzniká nedostatok potrebných krvotvorných látok, najmä železa. Telo sa však môže týmto stratám do istej miery prispôsobiť, dokonca až tak, že pacient začne pociťovať symptómy až pri znížení hodnôt krvného obrazu pod 50 % normy. Príčinou chronickej straty krvi môže byť napríklad karcinóm tráviaceho traktu, hemoroidy, pažerákové varixy, vredová choroba žalúdka a dvanástnika.

Hemolytické anémie

Hemolytické anémie vznikajú v dôsledku nadmerného a predčasného zániku červených krviniek. Hemolýza znamená porušenie bunkovej membrány červených krviniek, čím dôjde k ich zániku. Hemoglobín, ktorý sa uvoľní z červenej krvinky, sa mení na žlté farbivo bilirubín. Typickým prejavom hemolytickej anémie je preto nažlté sfarbenie kože a očných bielok, žltačka, ale aj zväčšenie sleziny, keďže práve v nej sa červené krvinky likvidujú.

Hemolytická anémia je buď vrodená alebo získaná. V prípade vrodenej ide o vnútornú poruchu zloženia a funkcie červenej krvinky, získaná vzniká z vonkajších príčin. Najčastejšou vonkajšou príčinou hemolytických anémií sú autoimunitné procesy, pri ktorých imunitný systém organizmu napáda vlastné červené krvinky. Hemolytická anémia však môže vzniknúť aj ako dôsledok užívania niektorých liekov, napríklad penicilínu, ibuprofenu alebo interferónu alfa.

Sideropenická anémia – nedostatok železa 

Sideropenická anémia vzniká z nedostatku železa. V organizme dospelého človeka sa nachádza 3,5 – 5 g železa, ktoré je potrebné na tvorbu hemoglobínu v kostnej dreni. Za normálnych okolností sú straty železa z organizmu pomerne malé - okolo 1 mg denne, takže bilancia pri dostatočnom príjme a vstrebávaní je vyrovnaná – obsah železa v potrave je 10 – 15 mg, z toho sa vstrebáva zhruba 10 %.

Fyziologicky zvýšené straty sú prítomné u žien v čase menštruácie, zvýšená spotreba železa je počas tehotenstva. Organizmus aj tieto primerane vyššie straty či nároky dokáže kompenzovať zvýšením vstrebávania železa až na 30 %.

Nedostatok železa – sideropénia, je širší pojem ako sideropenická anémia, t. j. nie každý, kto trpí nedostatkom železa má aj anemický syndróm. Príčinou tohto typu anémie býva veľká strata krvi (napríklad pri vredoch, rakovine, polypoch v tráviacej sústave), nedostatočný príjem železa (napríklad pri vegetariánstve, vegánstve) alebo zvýšená spotreba železa v organizme (tehotenstvo, rast). Vo vyspelých krajinách je sideropenická anémia najčastejšou formou anémie, postihuje približne 5 % mužov a 15 – 20 % žien.

Typickými sprievodnými znakmi sideropenickej anémie sú bolestivé ústne kútiky, pálenie jazyka, sucho v ústach, lámavosť a miskovité ryhy na nechtoch, lámavé a suché vlasy, ťažkosti pri prehĺtaní.

Talasémia 

Talasémia vzniká v dôsledku poruchy tvorby (syntézy) globínu. Globín je bielkovina, ktorá je súčasťou hemoglobínu. Talasémie vznikajú poruchou syntézy α- alebo β-globínového reťazca, podľa čoho sa rozdeľujú na α-talasémie a β-talasémie. Ide o vrodené a dedičné ochorenie.

Anémie z poruchy syntézy DNA

Pri tomto type anémie dochádza k prestavbe kostnej drene. Najčastejšou príčinou tohto stavu je nedostatok vitamínu B12 a vitamínu B8. Menej často k nemu dochádza z dôvodu vrodených porúch metabolizmu alebo vzájomným pôsobením niektorých liekov.

Pre anémiu zapríčinenú nedostatkom vitamínu B12 sú typické neurologické prejavy – necitlivosť a mravenčenie prstov na nohách, poruchy citlivosti.

Rozlišujeme aj anémie dysplastické, ktoré spôsobujú poruchy dozrievania buniek v kostnej drene a anémie aplastické, ktorých príčinou je útlm krvotvorby.

Anémie pri chronických ochoreniach

Ide o miernu, prípadne stredne významnú málokrvnosť sprevádzajúcu chronické infekčné, zápalové, autoimunitné a nádorové ochorenia, trvajúcu dlhšie ako 1 – 2 mesiace.

Anémia sa objavuje u viac ako polovice onkologických pacientov. Anémia pri nádorových ochoreniach výrazne zhoršuje kvalitu života pacientov a môže skracovať ich prežitie. Nedostatočné okysličenie tkanív zhoršuje odpoveď na protinádorovú liečbu, najmä na rádioterapiu. Anémiu je preto potrebné liečiť. Môže vznikať z rôznych príčin, ktoré sa často vzájomne kombinujú.

Na jej vzniku sa podieľa predovšetkým samotné nádorové ochorenie. Nádorové bunky a bunky imunitného systému produkujú početné cytokíny, ktoré utlmujú tvorbu krvných buniek. Cytokíny sú molekuly, ktoré prenášajú dôležitú informáciu medzi bunkami a majú vplyv na reguláciu rastu, delenie bunky, diferenciáciu, zápal a obranyschopnosť organizmu. Cytokíny vytvárané nádorovými bunkami pôsobia jednak na zníženie tvorby červených krviniek, jednak negatívne ovplyvňujú metabolizmus železa.

Tvorba nových krvných buniek môže byť utlmená tiež v dôsledku zasiahnutia (infiltrácie) kostnej drene nádorovými bunkami. Často sa s tým stretávame pri leukémiách, lymfómoch a mnohopočetnom myelóme. K poklesu tvorby krvných buniek dochádza aj v dôsledku chemoterapie a rádioterapie.

Diagnostika a liečba

Pri fyzikálnom vyšetrení (vyšetrení chorého zmyslami lekára) sa lekár zameriava na posúdenie vzhľadu kože a slizníc, tepovej frekvencie, tlaku krvi, srdcových a cievnych šelestov. Ďalej je potrebné prehmatať brucho kvôli zisteniu veľkosti pečene a sleziny.

Laboratórna diagnostika anémie sa opiera o zistenie zníženého počtu erytrocytov, pokles koncentrácie hemoglobínu a hematokritu. Ďalej je potrebné vyšetriť metabolizmus železa, najmä určiť koncentráciu železa v sére a zásobného železa, feritínu. Nasledovať môže vyšetrenie kostnej drene, špecializované laboratórne vyšetrenia (imunohematologické, funkčné, biochemické), ako aj ďalšie doplňujúce vyšetrenia, napr. zobrazovacie (RTG, MRI, CT).

Pokiaľ ide o liečbu, červené krvinky vieme doplniť podaním transfúzie. Po podaní jednej transfúzie erytrocytov je možné predpokladať vzostup koncentrácie hemoglobínu o 10 g/l. Pre liečbu transfúziou sa však rozhodujeme viac podľa klinických príznakov ako podľa hodnoty hemoglobínu. Mnohí chorí sú totiž na anémiu, ktorá sa často vyvíja postupne, adaptovaní. Okrem toho, podanie transfúzie nemusí byť jednoznačne prospešné. Upozorňuje sa na riziko komplikácií, ktoré môže aplikácia transfúziou spôsobiť. Nie sú vylúčené rôzne potransfúzne reakcie. Z týchto dôvodov sa odporúča vymedziť podávanie transfúzie len pre prípad akútnej potreby podľa klinického stavu.

Ďalšou liečebnou možnosťou sú látky stimulujúce tvorbu červených krviniek (erytropoézu). Tieto prípravky sa súhrnne označujú ako ESA (erythropoiesis stimulating agents). Ich výhodou je eliminácia možných vedľajších účinkov transfúznej terapie. Táto liečba je veľmi prospešná pri anémii spôsobenej chemoterapiou a pri anémii sprevádzajúcej mnohopočetný myelóm.

Podávanie železa je nepochybne užitočné pri anémii spôsobenej krvnými stratami. Uprednostňujú sa prípravky podávané do žily (intravenózne), ktoré sú účinnejšie a majú menej nežiaducich účinkov na tráviaci trakt. Vitamín B12 podávame pri jeho nedostatku, kortikosteroidy pri liečbe autoimunitných anémií.

Neutropénia

Neutropénia je chorobný stav, ktorý sa vyznačuje abnormálne nízkym počtom neutrofilov. Neutrofil je najčastejším typom bielej krvnej bunky (bielej krvinky, leukocytu) a je významnou zložkou imunitného systému. Neutrofily bojujú proti zápalu v jeho akútnej fáze, podieľajú sa na likvidácií predovšetkým bakteriálnych infekcií. Dokážu mobilizovať ďalšie zložky imunitného systému. Neutrofily vznikajú v kostnej dreni a potom cirkulujú v krvi. Pri infekcii sa za normálnych okolností ich počet výrazne zvyšuje. Pokles celkového počtu bielych krviniek pod normálne (fyziologické) hodnoty sa volá leukopénia, pokles neutrofilov je neutropénia. Za neutropéniu považujeme stav, kedy neutrofily klesnú pod 0,5x109/l, t. j. pod úroveň 500 000 v jednom mililitri krvi alebo sú pod úrovňou 1x109/l s predpokladom poklesu pod 0,5x109/l. V dôsledku poklesu bielych krviniek sa organizmus stáva oveľa náchylnejší na infekčné ochorenia, pretože zostávajúce biele krvinky mnohokrát nestačia ustrážiť všetky baktérie, vírusy a plesne, ktoré v tele normálne žijú. Ak sa tieto organizmy premnožia alebo sa dostanú do miest, kam za normálnych okolností nemôžu (napr. do krvi), spôsobia infekciu. Čím je teda počet neutrofilov nižší, tým je človek náchylnejší na infekčné ochorenia. U oslabeného jedinca môže dochádzať k bakteriálnym infekciám, ale aj k infekciám plesňovým či vírusovým.

Medzi príčiny neutropénie patria:

• onkologické ochorenia, ako aj ďalšie chorobné stavy, ktoré poškodzujú kostnú dreň,
• poruchy charakterizované nedostatočnou funkciou kostnej drene,
• vírusové infekcie, ktoré poškodzujú kostnú dreň,
• autoimunitné ochorenia, ktoré ničia neutrofily alebo bunky kostnej drene,
• rozsiahle infekcie, ktoré vyčerpajú neutrofily skôr, než sú vyprodukované ďalšie,
• lieky, ktoré poškodzujú neutrofily alebo kostnú dreň.

Nedostatok neutrofilov je žiaľ pomerne obvyklou komplikáciou onkologickej liečby – chemoterapie. Cytostatiká podávané pri chemoterapii poškodzujú rýchlo sa deliace bunky. Liečba zasahuje nielen nádorové, ale aj ďalšie rýchlo rastúce zdravé bunky (korienky vlasov, bunky na povrchoch slizníc, krvné bunky). Rôznosť onkologickej liečby a odlišné biologické vlastnosti každého človeka spôsobujú, že nie vždy sa dá predpovedať, ktorý pacient bude poklesom bielych krviniek a znížením imunity zasiahnutý, ako veľký pokles nastane a za ako dlho od podania protinádorovej liečby sa objaví. Pokles hladiny krviniek sa obvykle prejavuje na 6 – 10 deň po podaní chemoterapie, nie je to však pravidlo. Aby bolo možné úbytok krviniek odhaliť, je potrebné počas liečby pravidelne vykonávať kontroly krvného obrazu. U pacientov liečených protinádorovou liečbou sa často stretávame s klinickým syndrómom nazývaným febrilná neutropénia. Ide spravidla o priamy následok chemoterapie, rádioterapie, niekedy aj biologickej liečby. 

Liečba

Výber liečby ovplyvňuje aj to, do akej miery je neutropénia riziková. Pomocou tzv. MASCC skórovacieho rizikového indexu možno určiť riziko komplikácií počas febrilnej neutropénie. Rizikové faktory febrilnej neutropénie súvisia jednak so základným onkologickým ochorením – čím pokročilejšie je, tým horšie sú vyhliadky pacienta, jednak s liečbou základného ochorenia, či je pacient hospitalizovaný, ďalej od toho, ako dlho neutropénia trvá, či má pacient aj ďalšie ochorenia – situáciu komplikujú najmä poškodenie alebo choroba pľúc, srdca, obličiek, centrálnej nervovej sústavy, predchádzajúca vážna infekcia a vek viac 65 rokov. Úlohu hrajú aj sociálne faktory, ako sú nedostatočné dodržiavanie liečebného režimu či nepodporujúce rodinné prostredie.  

Úvodná liečba febrilnej neutropénie spočíva v bezodkladnom podaní širokospektrálneho antibiotika. Výber vhodného antibiotika závisí od rizikovosti pacienta, priebehu infekcie (sepsa, septický šok) a ďalších okolností. Pacienti s vyšším rizikom sú hospitalizovaní a antibiotiká im sú podávané intravenózne. 

Pacienti s nižším rizikom môžu užívať aj orálne antibiotiká. V prípade zhoršenia zdravotného stavu sú hospitalizovaní. 

Asi polovica neutropenických pacientov s vysokým rizikom sa zbaví horúčky po 3 – 5 dňoch, pacienti s nízkym rizikom zvyčajne skôr. Dĺžka antibiotickej liečby febrilnej neutropénie závisí od počtu neutrofilov, od odpovede pacienta na liečbu a od charakteru infekcie. V prípade priaznivého klinického stavu pacienta bez infekcie a nárastu neutrofilov nad 0,5x109/l je možné liečbu antibiotikami ukončiť. V prípade nižšieho počtu neutrofilov sa odporúča pokračovať v liečbe do vzostupu na túto úroveň.

Na prevenciu febrilnej neutropénie sa v praxi najčastejšie používa preventívne podávanie antibiotík (anitbiotická proxylaxia) a podávanie rastových faktorov (G-CSF). Podávanie rastových faktorov má preukázanú účinnosť v znižovaní závažnosti, rizika a dĺžky febrilnej neutropénie. 

Čoho sa má pacient vyvarovať:

• Vyhýbajte sa miestam s veľkým počtom osôb (dopravné prostriedky, kiná)...
• Vyhýbajte sa kontaktu s chorými...
• Umývajte si ruky pred jedlom a pri príprave jedla...
• Uteráky udržiavajte v suchu a meňte ich denne...
• Čistite si zuby po každom jedle...
• Pozor na poranenie kože...
• Pite dostatok tekutín (2-3 litre denne)...
• Nepite nepasterizované mlieko a vodu zo studne...
• Nejedzte výrobky so živými kultúrami baktérií, zrejúce syry, surové a polosurové mäso, krájané salámy, nedostatočne tepelne upravené vajcia, kvasenú zeleninu, sušené orechy a ovocie, ovocie a zeleninu, ktorá sa nedá ošúpať...
• Nepoužívajte sušené koreniny, ktoré sa nevaria (majorán)...

Základné informácie (vedecký článok!)

• Anémia alebo chudokrvnosť sa vyskytuje ako následok krvácania, keď je spojená so stavom ohrozujúcim život, ako dôsledok poruchy krvotvorby a vyzrievania červenej krvinky alebo jej skráteného prežívania.

• Najčastejšou formou anémie je sideropenická anémia spôsobená nedostatkom železa v organizme.

• Malá časť anémií je vrodená, súvisí s geneticky zapríčinenou poruchou vývoja alebo funkcie červených krviniek. Veľmi častá je anémia pri chronických chorobách. Pre niektoré z nich je aj charakteristickým príznakom.

• Existuje aj pojem relatívna anémia, ktorá je spôsobená zväčšením objemu plazmy, napr. v gravidite.

• Odhaduje sa, že na celom svete trpí na anémiu asi 30 % ľudí. S anémiou sa stretáva každý lekár a jej správne zatriedenie vedie rýchlejšie k určeniu diagnózy a možnosti adekvátnej liečby.

Upozornenie:
Informácie uvedené v článku nenahrádzajú diagnostické vyšetrenie a terapeutický záver ošetrujúceho lekára. Lekárske vyšetrenie poskytuje možnosť presnejšieho stanovenia diagnózy a správnej a bezpečnej liečby.

Význam železa v organizme

Železo je dôležitý biogénny prvok nevyhnutný pre život. Patrí síce medzi stopové prvky (organizmus dospelého človeka obsahuje asi 3 – 4,5 g železa), no napriek tomu má v živočíšnej ríši výsostné postavenie. Viac ako dve tretiny železa v organizme sú viazané v červenom krvnom farbive – hemoglobíne. Patrí medzi najstaršie molekuly v živočíšnej ríši. U teplokrvných živočíchov je jeho životne dôležitou funkciou prenos kyslíka z pľúc k bunkám. Bunky, ktoré nie sú okysličované, rýchlo umierajú. Železo v organizme zohráva aj kľúčové úlohy potrebné na látkovú premenu (metabolizmus), hojenie a detoxikáciu. Železo je dôležité pre správny priebeh imunitných procesov a likvidáciu patogénov. Boj o železo s organizmom zvádzajú patologické mikroorganizmy pri infekciách.

Železo sa v organizme nachádza v štyroch formách:

• hémové železo: 70 – 75 %, viazané v hemoglobíne s funkciou prenosu kyslíka;

• funkčné železo: 5 % je v myoglobíne v svaloch s funkciou kyslíkovej rezervy, asi 1 % je viazané v rôznych enzýmoch, kde je potrebné pre ich oxidačnú funkciu;

• zásobné železo: 15 – 20 %, najmä v pečeni. Zo zásob sa železo uvoľňuje v prípade nedostatočného prísunu potravou;

• transportné železo: asi 4 mg z celkového množstva sú naviazané v krvnej plazme na transferín, ktorý prenáša molekulu do cieľových orgánov (kostná dreň, pečeň).

Odkiaľ ho telo prijíma a ako s ním hospodári

Hlavným potravinovým zdrojom železa je predovšetkým mäso. Mäso predstavuje až dve tretiny príjmu železa. Železo sa vstrebáva v hornej časti tenkého čreva – v dvanástniku. Proces vstrebávania je prísne regulovaný. Za fyziologických okolností sa u dospelého jedinca vstrebáva asi 10 % železa prijatého v potrave, čo predstavuje asi 1 – 2 mg denne. Pri zvýšenej potrebe sa tento podiel môže zvýšiť až na 30 %. Železo zo živočíšnej potravy („hémové“) sa vstrebáva ľahšie ako z rastlinnej („nehémové“). Z rastlinných produktov sú bohatým zdrojom železa červená repa, uhorky, broskyne, čierne ríbezle, slivky, čučoriedky, špenát, mak, orechy, banány, pšeničné klíčky, ryža, celozrnná múka. Vstrebávaniu železa bránia napr. nápoje ako čaj a káva. Jeho množstvo môže poklesnúť pri tepelnej úprave potravy až o 16 %.

Metabolizmus železa je z veľkej časti uzavretý cyklus. Telo využíva v maximálnej miere vlastné železo už obsiahnuté v organizme. Pretože najviac železa je obsiahnutého v hemoglobíne, základom jeho recyklácie je jeho spätné využitie zo zaniknutých červených krviniek. Denne to predstavuje záchranu asi 20 mg železa. Prirodzené straty železa z organizmu vznikajú odlupovaním buniek zažívacieho traktu a močového traktu. Denne ho tak strácame 1 – 2 mg. Väčšie straty môžu vznikať u menštruujúcich žien, v tehotnosti a pri akcelerácii rastu dospievajúcich jedincov. Tieto sú za normálnych okolností doplňované vstrebávaním z potravy.

Ako vzniká sideropenická anémia?

Keďže železo je v organizme kľúčovým prvkom pre život buniek, základnou snahou organizmu je udržať si jeho dostupnosť. Denný obrat pri recyklácii červených krviniek predstavuje 20 mg železa. Keby sa toto množstvo nevracalo späť do organizmu, museli by sme denne zjesť asi 1,5 kg hovädzieho mäsa, 2,5 kg hydiny, 2 kg orechov alebo semien alebo 3 kg fazule, aby sme ho nahradili. Našťastie, stačí nám kryť bežnú dennú stratu 1 – 2 mg železa a nemusíme sa prejedať. Na druhej strane narušenie ktorejkoľvek z ciest vstrebávania a recyklácie železa môže viesť k jeho nedostatku so všetkými nepriaznivými účinkami pre organizmus. Najčastejšou príčinou rozvinutia sideropénie a následne anémie je nedostatočný príjem železa spôsobený buď nevhodným zložením potravy alebo poruchou jeho vstrebávania v zažívacom trakte.
Druhou najčastejšou príčinou sú zvýšené straty železa krvácaním. Veľmi často, najmä u mladých dievčat a u žien sa tieto príčiny kombinujú. Vzácne sú choroby postihujúce jednotlivé bielkoviny zúčastňujúce sa v metabolizme železa, ktoré spôsobujú poruchu prenosu alebo využitia železa v organizme.

Nevhodné stravovanie

Hlavným zdrojom železa v potrave je červené mäso, pečeň a srdce, ale významné je aj mäso rýb, tmavé mäso hydiny, niektoré druhy orechov, semien, sušeného ovocia, zeleniny a cereálií (špenát, ryža, strukoviny, zemiaky, paradajky). WHO udáva, že nedostatok železa v potrave tvorí najrozšírenejší výživový deficit na svete.
Odhaduje sa, že asi 600 – 700 mil. ľudí, najmä v rozvojových krajinách, konzumuje stravu s nízkym obsahom železa. V Európe trpí jeho nedostatkom asi 8 % žien a 10 – 20 % mladých dievčat. Početnú skupinu tvoria tiež striktní vegetariáni i ženy po dlhodobých redukčných diétach. Zanedbávať nesmieme ani psychonutričné poruchy, ako je mentálna anorexia a bulímia spojené s kachektizáciou organizmu alebo obezitu spojenú s nesprávnym zložením prijímanej potravy. Odporúčaná denná dávka železa v potrave u detí vo veku 4 – 7 rokov je 8 mg, vo veku 7 – 10 rokov je 10 mg a u mladých ľudí (10 – 19 rokov) je 12 mg pre chlapcov a 15 mg pre dievčatá.
Dospelý človek by mal konzumovať v priemere 14 mg železa za deň, pričom potreba u menštruujúcich žien je vyššia. Z potravy sa vstrebáva asi 20 – 30 % železa z mäsa, 15 – 20 % zo sóje, 10 – 15 % z rýb a 7 – 10 % z rastlín a vajec. Najlepšie sa vstrebáva tzv. hémové železo obsiahnuté v červenom mäse, hydinovom mäse a rybách. Percento využitia hémového železa je pomerne konštantné a nie je veľmi závislé od veľkosti zásob železa v tele ani od potravín, ktoré sú konzumované spolu. Vstrebávanie nehémového železa obsiahnutého v rastlinnej potrave je výrazne závislé od zásob železa v tele (osoby s deficitom železa vstrebávajú nehémové železo lepšie ako osoby s jeho nadbytkom). Vstrebávanie nehemového železa je výrazne ovplyvnené zložením konzumovaného pokrmu, preto potraviny rastlinného pôvodu napriek vysokému obsahu železa nemusia byť jeho najlepším zdrojom pre organizmus.

Poruchy vstrebávania železa

Vstrebávanie železa sa deje aktívnou resorpciou v hornej časti tenkého čreva, prevažne v dvanástniku. Zápalové procesy prebiehajúce na sliznici tenkého čreva spôsobujú poškodenie sliznice, ktoré má za následok poruchu vstrebávania rôznych živín. Medzi najčastejšie patologické stavy spojené s nedostatkom železa patrí celiakia. Vyskytuje sa v populácii s frekvenciou 1 na 200 – 250 obyvateľov, a to 2-krát častejšie u ženského pohlavia. Podstatou choroby je autoimunitná reakcia namierená proti sliznici tenkého čreva, ktorá sa spúšťa počas prítomnosti bielkoviny pšeničnej múky – gluténu (lepku). U detí sa s touto diagnózou stretávame prvýkrát už v prvom roku života, atypické formy sa zachytávajú vo veku 3 – 7 rokov. Typickými prejavmi celiakie sú hnačka, malabsorbcia (porucha vstrebávania), slabosť a porucha rastu. Sledujeme ju však len asi u 20 % chorých, 80 % postihnutých má príznaky nešpecifické alebo žiadne. Nález sideropenickej anémie potom vedie aj k celiakii. Medzi menej časté príčiny poruchy vstrebávania železa patrí intolerancia kravského mlieka, malnutričný syndróm pri cystickej fibróze (systémová choroba), malnutrície pri poruchách sekrécie (vylučovania sekrétov) a motility (schopnosť pohybu) tenkého čreva alebo zápalová črevná choroba (Crohnova choroba, ulcerózna kolitída).

Ktoré látky znižujú vstrebávanie železa z potravy:

Fytáty sú soli kyseliny fytovej obsiahnuté najmä v obilninách, orechoch, ovocí a zelenine, ktoré na seba viažu fosfor, vápnik, železo a zinok. Z tejto väzby vie minerály uvoľniť enzým fytáza obsiahnutý v tráviacom trakte bylinožravcov. V ľudskom čreve však tento enzým chýba. Polyfenoly sú chemické zlúčeniny obsiahnuté v mnohých rastlinách. Polyfenoly v čaji, káve, kakau alebo listovej zelenine viažu železo a bránia tak jeho vstrebaniu. Pitie čierneho čaju spolu s jedlom znižuje resorpciu (vstrebávanie) železa o 60 – 70 %, pitie čaju medzi jedlami ju znižuje o 20 %. Vápnik a iné minerály konkurujú železu pri vstrebávaní v tenkom čreve. K zníženiu resorpcie železa o 50 % stačí 165 mg vápnika, t. j. asi 20 g syra alebo 1 pohár mlieka. Vápnik ovplyvňuje nielen vstrebávanie nehémového, ale i hémového železa. Vaječný bielok – vaječný žĺtok patrí k potravinám s vysokým obsahom železa, ale vaječný bielok obsahuje 60 – 70 % zlúčeniny, ktorá výrazne obmedzuje jeho resorpciu.

Ktoré látky zvyšujú vstrebávanie železa z potravy:

Bielkoviny z mäsa – je vedecky overené, že i malá porcia mäsa pridaná k rastlinnej potrave niekoľkonásobne zvyšuje vstrebávanie železa. Vitamín C je predovšetkým v ovocí (pomaranče, jablká, hrušky, slivky) a zelenine (karfiol, šaláty, paradajky, papriky, uhorky) a významne sa zúčastňuje na resorpcii železa. Vitamín C v množstve 1 mg zvyšuje vstrebávanie železa o množstvo, ktoré predstavuje konzumácia 1 g mäsa navyše (to je dôležité najmä u vegetariánov). Kyselina citrónová, kyselina jablčná, kyselina vínna – pôsobí podobne ako vitamín C, takisto kvasené výrobky (kyslá kapusta, kvasené uhorky, kefír) obsahujú kyseliny, ktoré zlepšujú vstrebávanie železa.

Zvýšená krvná strata

Krvácanie spôsobuje nenávratnú stratu červených krviniek a v nich obsiahnutého hemoglobínu a železa. Pravidelné, malé, ale časté krvné straty významne zvyšujú spotrebu železa, ktoré ubúda z vlastných zásob. Po ich vyčerpaní dochádza k prejavom nedostatku železa. Zvýšené krvné straty sú spojené najčastejšie s chorobným stavom. Významná časť ženskej populácie trpí na silné a dlhé menštruačné krvácanie. Nadmernými krvnými stratami pri menštruácii trpí asi 10 – 15 % žien. Normálna krvná strata pri jednej menštruácii sa ráta do 80 – 100 ml krvi, pri silnom menštruačnom krvácaní môže strata dosahovať aj 150 – 300 ml. Krvácanie z konečníka, najčastejšie pri hemoroidoch, je tiež pozorované pomerne často, málokedy však dosahuje takú intenzitu, aby viedlo až k málokrvnosti. Epistaxa alebo krvácanie z nosa je krvná strata, ktorá u malého percenta pacientov môže dosiahnuť takú frekvenciu a intenzitu, že vyčerpá zásoby železa a vyústi až do sideropenickej anémie.
Významné krvné straty predstavujú aj pravidelné odbery u darcov krvi. Aj pri povolenej frekvencii odberov 3-krát za rok u žien a 4-krát za rok u mužov môže dôjsť k vývoju sideropénie aj anémie, najmä u tých, ktorí majú nesprávne zloženie stravy s nedostatočným príjmom železa. Každý pravidelný darca krvi by tak mal byť informovaný o dôležitosti dostatočného príjmu železa a o potravinách, ktoré sú vhodné. Črevné parazity môžu spôsobovať poruchy využitia železa zo stravy, najvýznamnejší je však machovec dvanástnikový (Ankylostoma duodenale) vyskytujúci sa v tropických a subtropických oblastiach predovšetkým Ázie a Južnej Ameriky. Jeho larvy sa prisávajú na sliznicu dodena, spôsobujú poranenie sliznice a sajú krv. U niektorých ľudí, najmä u psychiatrických pacientov, môžeme pozorovať stavy zámerného sebapoškodzovania poraneniami spojenými so stratou krvi, ktoré môžu viesť až k málokrvnosti. Najčastejšou a najnebezpečnejšou príčinou krvných strát je skryté (okultné) krvácanie do zažívacieho traktu.

Nádorové choroby

• Nádory zažívacieho traktu sa vždy spájajú s chronickou okultnou krvnou stratou. Najčastejšie sa vyskytujú nádory hrubého čreva a nádory žalúdka. Povrch nádoru sa ľahko poškodí, čo zapríčiňuje dlhodobé drobné krvné straty. Na začiatku vývoja nádoru nie sú prítomné žiadne klinické prejavy, na patologický stav môže upozorniť len sideropénia a anémia. U mužov i žien po 45. roku života je preto veľmi dôležité robiť pravidelné kontroly krvného obrazu, hladiny železa a testy na okultné krvácanie v stolici.

• Nádory močového traktu sú menej častou príčinou krvných strát. Nádor obličky (Grawitzov tumor) alebo močového mechúra sa prejavuje močením s prímesou krvi (hematúriou). Krvácanie môže byť voľným okom nebadateľné (mikroskopická hematúria), alebo masívne spôsobujúce zmenu farby moču (makroskopická hematúria). Do moču odchádza množstvo červených krviniek, ktoré zistíme pri chemickom alebo mikroskopickom vyšetrení moču a pri nerozpoznaní môže viesť až k rozvoju sideropenickej anémie.

• Nádory gynekologické, najmä nádory maternice, sú často príčinou protrahovaného (predĺženého) aj mimomenštruačného krvácania. Vo fertilnom období (obdobie plodnosti) môže byť maskované poruchou menštruačného cyklu, a preto častejšie prispieva k vzniku anémie.

• Nádory dýchacieho traktu môžu byť príčinou vykašliavania krvi, čo tiež za určitých okolností môže spôsobiť až sideropenickú anémiu (zanedbanie pacientom), väčšinou však predstavuje urgentnú výstrahu, ktorá núti pacienta i lekára k rýchlemu riešeniu.

Anémia v určitých obdobiach života

Anémia v detskom veku

Detský vek je charakterizovaný rýchlym rastom organizmu ako celku a postupnou diferenciáciou tkanív a orgánov. Anémia môže negatívne ovplyvniť rast a vývoj detského organizmu, vzácne môže ohroziť i jeho život. V detskom veku môžu byť dve obdobia výskytu nedostatku železa. Prvé je medzi 6. mesiacom a 3. rokom života bez rozdielu pohlavia, druhé je v adolescencii, keď postihuje viac dievčatá. Hlavnou príčinou nedostatku železa v týchto obdobiach je rýchly nárast množstva hemoglobínového železa na jednotku telesnej hmotnosti. K vzniku sideropénie môže prispieť aj porucha vstrebávania železa alebo jeho nadmerné straty. Plod vyvíjajúci sa v maternici získava dostatok železa pre svoj rast a funkciu z tela matky. Nedostatok železa u matky v tehotnosti spôsobí zníženie zásob železa u plodu alebo až vznik málokrvnosti. Krvnú stratu pri pôrode predstavuje najmä nedostatočný presun krvi z placenty a pupočníka do krvného obehu novorodenca a môže prispieť k rozvoju včasnej málokrvnosti. Za normálnych podmienok vystačí dojča v prvom polroku života so zásobami železa získanými vo fetálnom období (pred narodením) a doplňovanými materským mliekom. Materské mlieko obsahuje pomerne malé množstvo železa (0,04 mg/100 ml), toto železo je však vstrebané až z 50 %. Obsah železa v dojčenskom mlieku sa pohybuje okolo 0,6 mg/100 ml a z toho sa vstrebáva asi 20 %. Preto deti kŕmené dojčenskými mliekami trpia nedostatkom železa len výnimočne. Pokiaľ strava neobsahuje dostatok železa, dieťa je ohrozené rozvinutím anémie z nedostatku železa a sideropenickou anémiou najčastejšie okolo 1. roku života. Častejšie sa málokrvnosť vyvinie u dojčených detí, keď matka začne prikrmovať neskôr alebo zloženie stravy na prikrmovanie je nevhodné, s nedostatočným obsahom železa. Nedostatok železa u dojčiat môže byť často nerozpoznaný alebo neskoro rozpoznaný, pretože rozvoj sideropénie a anémie je pomalý a organizmus sa veľmi rýchlo adaptuje. Druhé obdobie vzniku sideropenickej anémie prichádza s nástupom puberty. U chlapcov v tomto období dochádza k zväčšovaniu telesných proporcií, zvyšovaniu svalovej hmoty, čo je väčšinou dobre kompenzované zvýšenou konzumáciou najmä mäsitej potravy. K zníženiu hladiny železa a málokrvnosti potom dochádza len v prípadoch poruchy výživy, porúch zažívacieho traktu a u jedincov s poruchami imunity a recidivujúcimi infekciami. Pubertu dievčat charakterizuje nielen telesný rast, ale i nástup menštruácie a ovplyvňovanie módnymi trendmi s najrôznejšími obmedzeniami v stravovaní. U dievčat je preto v tomto období málokrvnosť z nedostatku železa veľmi častým javom. Medzi patologické stavy spojené s nedostatkom železa patrí celiakia. U detí sa s touto diagnózou stretávame prvýkrát už v prvom roku života. 80 % postihnutých ma príznaky nešpecifické alebo žiadne.

Anémia v gravidite

Tehotenstvo predstavuje pre organizmus ženy obrovské zmeny. Vývoj plodu a nastupujúca laktácia predstavujú zvýšený nárok na potrebu železa. Tak ako sa v tehotenstve zvyšuje potreba železa, zvyšuje sa tiež potreba vitamínu B12 a kyseliny listovej. Dôležité je teda počas celej gravidity klásť dôraz na správne zloženie potravy a pravidelné doplňovanie potrebných látok formou výživových doplnkov. Denná spotreba príjmu železa stúpa z 1 – 2 mg na 3 – 4 mg. Plod na svoj vývoj potrebuje 400 – 500 mg železa, placenta 150 mg. Napriek sideropénii zostáva v placente zvýšená zásoba ferritínu, ktorá sa po pôrode stráca, strata železa po pôrode predstavuje 150 – 200 mg. Dojčenie predstavuje straty okolo 1 mg železa denne. Rozvoj sideropénie a anémie v tehotenstve predstavuje pre matku i plod významné riziko. Nedostatok železa redukuje tvorbu esenciálnych proteínov, ako sú hemoglobín, myoglobín, hémové i nehémové enzýmy, cytochrómy. Môže byť príčinou poruchy psychomotorického vývoja a poruchy vývoja a rastu nielen malých detí, ale už v období intrauterínneho (vnútromaternicového) vývoja plodu.

Anémia v dospelosti

U dospelých jedincov je sideropenická anémia menej častým javom. Dominuje u žien vo fertilnom veku a je etiologicky spojená s nadmerným menštruačným krvácaním, ale často i s nedostatočným príjmom železa v strave. Výrazné sú preto regionálne aj sociálne rozdiely ovplyvnené kvalitou a zložením stravy. U mužov je sideropenická anémia skôr vzácnosťou a keď sa objaví, väčšinou je spojená so závažnejšou chorobou. Ohrození sú najmä ľudia z chudobnejších sociálnych vrstiev a rozvojových krajín, kde je obmedzená konzumácia mäsa. Rovnako u vegetariánov pri nevhodnom zložení potravy sa rozvíja sideropénia, avšak u skúsených jedincov aj napriek úplnému vylúčeniu živočíšnej potravy možno udržať dostatočný prísun železa potravou. Poruchu vstrebávania železa v zažívacom trakte spôsobuje najčastejšie celiakia. V dospelosti sa diagnostikuje prevažne bezpríznaková forma, ktorá nie je sprevádzaná žiadnymi klinickými ťažkosťami a až sideropénia, ktorá nereaguje na liečbu železom, vedie k jej odhaleniu. Crohnova choroba je autoimunitná choroba sliznice tenkého, ale i hrubého čreva, akútne štádiá sú spojené aj s krvnými stratami spôsobenými krvácaním z ulcerácií (vredov) na sliznici čreva. V chronickom štádiu pretrváva aj porucha resorpcie železa. Podobné prejavy má aj ulcerózna kolitída postihujúca najmä hrubé črevo. Častejšie je spojená s krvnými stratami pri úporných hnačkách spojených s krvácaním do čreva aj konečníka.

Diagnostika

Klinická diagnostika
Na anémiu môžu upozorniť nasledujúce príznaky:
• bledosť,
• dušnosť,
• intolerancia fyzickej záťaže,
• nechutenstvo,
• prehĺtacie ťažkosti,
• hnačka,
• zápcha,
• padanie vlasov,
• únava alebo strata hmotnosti.

U detí pozorujeme aj:
• poruchy pozornosti,
• zhoršenie školského prospechu,
• podráždenosť,
• zvýšenú frekvenciu infekcií,
• poruchu rastu.

Pri miernej anémii nemusia byť prítomné žiadne príznaky. Je treba pamätať na to, že pri pozvoľnom vzniku anémie sa organizmus veľmi dobre adaptuje na pokles hemoglobínu a prekvapivo môžeme zistiť veľmi nízke hodnoty hemoglobínu (60 – 40 g/l). Pri podozrení na anémiu je nutné spresniť dôležité anamnestické údaje a vykonať základné klinické a laboratórne vyšetrenia.

Z hľadiska anamnézy sú u malých detí dôležité údaje o priebehu gravidity a pôrodu, pôrodnej váhe a dojčení. Zisťujeme údaje o stave výživy, zložení stravy, o charaktere a frekvencii stolice. Pátrame po príznakoch porúch výživy (anorexia, bulímia), po prítomnosti chronických chorôb (obličky, pečeň, štítna žľaza, zažívací trakt). Zisťujeme výskyt krvácavých chorôb a krvácavých prejavov. U žien sa pýtame na priebeh menštruačného cyklu, pravidelnosť, dĺžku a intenzitu menštruačného krvácania. Zároveň zisťujeme, či je pacient pravidelným darcom krvi. Ďalej sa pátra po užívaní, nadmernom užívaní alebo zneužívaní liekov, ktoré môžu spôsobiť krvácanie poškodením zažívacieho traktu, pečene, obličiek alebo ovplyvnením zrážanlivosti krvi (antipyretiká, antiflogistiká, antitagregačné lieky, antikoagulačné lieky).

Fyzikálne vyšetrenie

Pri fyzikálnom vyšetrení lekár cielene pátra jednak po príznakoch anémie: bledosť kože a slizníc, dušnosť, intolerancia fyzickej záťaže, srdcový šelest, žltačka, zväčšenie sleziny, angulárna stomatitída (kútiky), atrofia sliznice jazyka, neurologické príznaky (symptomatológia zadných a postranných rohov miechy), ďalej po známkach inej celkovej choroby vedúcej k anémii (infekcie, choroby štítnej žľazy, pečene, zažívacieho traktu, obličiek).

Laboratórna diagnostika

Laboratórna diagnostika sideropenickej anémie nie je náročná. Základným vyšetrením potrebným k diagnóze je krvný obraz. Počet retikulocytov doplňuje informáciu o stave erytropoézy (krvotvorby). Ďalšie vyšetrenia potrebné na stanovenie diagnózy sú sérové železo (FeS), väzbová kapacita pre železo (CVK) a saturácia železa (SatFe). O poruche vstrebávania železa nás informuje vyšetrenie tzv. resorbčnej krivky železa. Pri pátraní po príčine anémie sa zameriavame na vyšetrenia vedúce k odhaleniu príčiny vzniku anémie. Hranica anémie určená hladinou hemoglobínu je závislá od veku aj pohlavia. Referenčné hodnoty pre jednotlivé vekové skupiny určuje laboratórium, pre bežné potreby nám stačia orientačné hranice:

• u detí 1- až 6-ročných: 110 g/l,
• u detí 6- až 14-ročných: 120 g/l,
• u mužov: 135 g/l,
• u negravidných žien: 120 g/l,
• u gravidných žien: 110 g/l.

Závažnosť anémie je potom klasifikovaná podľa výšky hladiny hemoglobínu:

• ľahká anémia je dovtedy, pokiaľ hemoglobín neklesne pod 100 g/l,
• stredne ťažká anémia je v pásme 80 – 100 g/l,
• ťažká anémia sa pohybuje v pásme pod 80 g/l.

Laboratórne znaky sideropenickej anémie nemusia vždy byť kompletne vyjadrené a môžu byť modifikované pridruženými chorobami. Pre diagnózu sideropenickej anémie je charakteristická znížená hladina hemoglobínu a zvýšený počet červených krviniek. Znížená hladina sérového železa nás ako prvá môže upozorniť na rozvoj sideropénie ešte v štádiu, keď nie sú prítomné zmeny hladiny hemoglobínu a morfológie červených krviniek. Môže byť sprevádzaná aj typickými klinickými príznakmi ako je únava, slabosť, spavosť a fyzická nevýkonnosť. Hladina železa je však kolísavá, mení sa v priebehu dňa, v závislosti od príjmu stravy, fyzickej záťaže a prítomnosti iných chorôb, čo môže maskovať obraz sideropénie. Väčšiu výpovednú hodnotu má preto pri súčasnom vyšetrení celkovej väzbovej kapacity pre železo (CVK). Nízka hladina ferritínu teda predstavuje pokročilý stupeň sideropénie.

Liečba

Liečba železom je indikovaná nielen pri diagnóze sideropenickej anémie, ale aj v prípadoch latentnej sideropénie (zníženie hladiny železa bez rozvinutej anémie). Cieľom liečby nie je len upraviť anémiu, ale tiež doplniť vyčerpané zásoby železa. Preto musí byť liečba železom dostatočne dlhá a priebežne kontrolovaná. Odhalenie a odstránenie príčiny vzniku sideropenickej anémie je nutné preto, aby liečba bola účinná a aby sa zabránilo návratu anémie. U niektorých pacientov, u ktorých sa príčina sideropénie nedá trvalo odstrániť (pacienti s malabsorbciou, ženy s hypermenorhoe, pacienti s morbus Rendu-Osler-Weber, pacienti na hemodialýze, pravidelní darcovia krvi), sa indikuje dlhodobé profylaktické (preventívne) podávanie preparátov železa. U nedonosených detí je indikované profylaktické podávanie železa od 2 mesiacov života. Pri profylaktickom podávaní železa musíme pravidelne kontrolovať zásoby železa tak, aby nedošlo k predávkovaniu a poškodeniu pacienta. Pri liečbe sideropenickej anémie sú väčšinou dostačujúce perorálne preparáty železa, u pacientov, ktorí trpia poruchou vstrebávania železa, je nutné jeho podávanie v infúzii.
Pre perorálnu liečbu sú k dispozícii prípravky s rýchlym (nemodifikovaným) alebo pomalým (modifikovaným) uvoľňovaním železa. Najviac používaný je síran železnatý s dobrou biologickou dostupnosťou, dobrou účinnosťou a prijateľnou cenou. Retardované tablety uvoľňujú železo postupne, takže nedochádza k väčšej koncentrácii železa na jednom mieste, čo býva hlavnou príčinou nežiaducich účinkov.
Jednotlivé preparáty sa od seba líšia prídavkom látok, ktoré zlepšujú jeho účinnosť a znášanlivosť. Súčasné podávanie kyseliny askorbovej alebo DL serínu (aminokyselina) zvyšuje absorpciu (vstrebávanie) železa. U pacientov s preukázanou malabsorbciou je vhodné podávanie kombinovaných liekov s obsahom železa, kyselinou listovou a vitamínom B12. Preparáty obsahujúce trojmocné železo v komplexe s polysacharidmi sú obľúbené najmä medzi pediatrami. Najviac sú používané komplexy s polymaltózou.

Sledovanie efektu liečby

Prvým znakom účinnej liečby je vzostup počtu retikulocytov. Pozorujeme ho medzi 4. – 10. dňom liečby a signalizuje naštartovanie utlmenej krvotvorby. Po 2 – 4 týždňoch liečby by hladina hemoglobínu mala stúpnuť o 20 g/l alebo viac. Pri správne indikovanej a vedenej liečbe môžeme očakávať úpravu anémie do 1 – 2 mesiacov, pre doplnenie zásob železa je však spravidla nutné pokračovať v liečbe v celkovej dĺžke 3 – 5 mesiacov podľa závažnosti anémie.

Nežiaduce účinky liečby

Nežiaduce účinky sú opisované u 10 – 40 % pacientov, bývajú väčšinou mierne. K nežiaducim účinkom perorálnej liečby preparátmi obsahujúcimi soli dvojmocného železa patrí pocit plnosti, nevoľnosť, zápcha, niekedy naopak hnačka. Tráviace príznaky sú vyvolané uvoľnením väčšieho množstva ionizovaného železa, ktoré pri vyššej lokálnej koncentrácii dráždi sliznicu žalúdka a dvanástnika. Častým prejavom, ktorého sa pacienti zľaknú, je čierne sfarbenie stolice. Je spôsobené odpadom nevstrebanej časti zlúčeniny železa do stolice. U tekutých liekových foriem používaných u dojčiat a batoliat je niekedy opisovaný vznik tmavého sfarbenia skloviny. Pri podávaní liekov s pomalým uvoľňovaním železa pacientom so zápalovou chorobou hrubého čreva často dochádza k zhoršeniu hnačiek. V detskom veku treba myslieť aj na možnosť otravy preparátmi železa. Akútna otrava po náhodnom požití tabliet s obsahom železa patrí medzi urgentné stavy. Závažné tráviace príznaky sa objavujú po požití dávky 20 mg/kg železa a systémovú toxicitu možno očakávať pri požití dávok 60 mg/kg a vyšších. Základnou zásadou liečby otravy železom je odstránenie čo najväčšieho množstva zvyšného železa z tráviaceho traktu a podanie zlúčenín železa, ktoré vyviažu voľné toxické železo.

Prevencia

Prevenciu sideropenickej anémie realizujeme u pacientov, u ktorých predpokladáme jej vysoko pravdepodobný vývoj alebo u ktorých priebeh základnej choroby zapríčiňujúcej anémiu predpokladá vznik negatívnej bilancie železa. V detskom veku sú najohrozenejšie nedonosené deti a dojčatá. U nedonosených detí sa profylaxia uskutočňuje podávaním preparátov železa od 2. mesiaca života do konca prvého roku života. Prevencia vzniku nedostatku železa u dojčiat je dnes vykonávaná najmä formou fortifikácie (obohatenia) prípravkov určených na dojčenskú výživu železom (mlieko a cereálne výrobky). V posledných 15 rokoch sa tak zaznamenalo výrazné zníženie výskytu sideropenickej anémie vo väčšine vyspelých krajín sveta. Rozvoju anémie je nutné predchádzať aj dodržiavaním zásad správneho racionálneho stravovania s včasným zaradením potravín s dostatočným obsahom využiteľného železa do jedálnička malých detí. U rizikových skupín ako sú mladé dievčatá, menštruujúce alebo tehotné ženy treba klásť dôraz na správnu životosprávu so zameraním na stravu bohatú na železo, upozorňovať ich na riziká redukčných diét a porúch výživy. U vegetariánov je potrebná dostatočná edukácia so zameraním na významné rastlinné zdroje železa a ich správne používanie a kombinovanie tak, aby využiteľnosť železa z tejto potravy bola dostatočná. U pravidelných darcov krvi kladieme dôraz na informovanosť o potrebe zvýšenia príjmu železa v strave a o potravinách, ktoré sú vhodné.
U pacientov nad 45 rokov je treba robiť pravidelný skríning vyšetrením krvného obrazu a železa v sére na včasné zachytenie rozvoja sideropenickej anémie, ktorá môže byť prvým príznakom závažných chorôb.

Zhrnutie

Sideropenická anémia je častým problémom v ambulanciách detských, všeobecných i odborných lekárov. Najčastejšou príčinou sideropenickej anémie je porucha príjmu železa potravou a straty krvácaním. Diagnostika nevyžaduje špeciálne ani náročné laboratórne vyšetrenia, náročnejšie však býva zistenie jej príčiny. Chybné určenie alebo neodstránenie príčiny nedostatku železa je potom príčinou neúspechu v liečbe alebo recidívy anémie po určitom čase.

Literatúra použitá v článku:

1. Dionýz Dieška: Málokrvnosť, Vydavateľstvo Osveta, 1971
2. Adriena Sakalová a kolektív: Klinická hematológia, Vydavateľstvo: Osveta, 2011 
3. Ďuriš, I. Hulín, M. Bernadič: Princípy internej medicíny 1, 2, 3, Slovak Academic Press (2001) 
4. Jan Starý et al.: Dětská hematologie, Galén (2005) 
5. Miroslav Penka, Alena Buliková, Miloslava Matýšková, Jiřina Zavřelová: Hematologie I (Neonkologická hematologie), Grada (2001) 
6. Zdeněk Adam, Jiří Vorlíček a kolektív: Hematologie pro praktické lékaře, Galén (2007) 
7. Peter Kubisz a kolektív: Hematológia a transfuziológia (Učebnica), Grada (2006) 
8. Adriana Kafková: Anémie, diagnostika a liečba, Via pract., 2005, roč. 2 (3): 141 – 144
9. HALTERMAN, JS., KACZOROWSKI, JM., ALIGNE, CA., et al.: Iron deficiency and cognitive achievment among school-aged children and adolescents in the United States. Pediatrics, 2001, 107, p.1381 – 1386
10. doc. MUDr. Dagmar Pospíšilová, Ph. D., MUDr. Hana Ptoszková: Poznámky k diagnostice a léčbě anémií u dětí, Postgraduální medicína – příloha 3/2006 

• Ťažkosti s ranným vstávaním alebo vstávaním bez ohľadu na to, koľko ste spali...
• Únava po akomkoľvek druhu námahy vrátane chôdze, sprchovania alebo nosenia potravín...
• Cítite sa malátne, akoby ste sa snažili robiť čokoľvek, vrátane vstávania zo stoličky...
• Máte pocit, že je to príliš veľké úsilie na socializáciu alebo interakciu s ostatnými...
• Únava má zvyčajne postupný nástup...
• Slabosť sa líši od únavy, majú však tendenciu ísť ruka v ruke pri anémii s nedostatkom železa (ale nie vždy). Slabosť súvisí skôr s nedostatkom dodávky kyslíka do kostrových svalov, čo má za následok nedostatok bunkovej energie...

• Ťažkosti so zdvíhaním vecí, ktoré boli kedysi ľahké alebo ktoré ľahko môžu zdvihnúť iní ľudia (napr. Vrecia s potravinami)...
• Máte pocit, že ste sa fyzicky ,,tlačili,, (napr. Pocit po absolvovaní mimoriadne dlhej túry), aj keď ste sedeli...
• Bolesť svalov, ktorá sa pri strečingu nezlepší...
• Zlá sila úchopu. Môžete mať ťažkosti s otváraním pohárov alebo otáčaním tuhých kľučiek dverí...
• Slabosť a únava môžu byť spôsobené mnohými situáciami a akútnymi zdravotnými stavmi, ktoré samy odznejú. Ak však pociťujete slabosť alebo únavu dlhšie ako 2 týždne, povedzte to svojmu lekárovi alebo lekárskemu tímu - môže to byť kvôli nedostatku železa...

Strata vlasov

Aj vlasové folikuly musia vytvárať bunkovú energiu. Keď sú vlasový folikul bez kyslíka, presunie sa do „telogénovej fázy“ - to je miesto, kde sa netvoria nové vlasy a existujúce sa z folikulu uvoľňujú. Normálne po telogénnej fáze nasleduje aktívna „anagénna fáza“, v ktorej sa bunky rýchlo delia a vytvárajú silný nový vlasový vlas. Ale toto delenie buniek a aktivita folikulov vyžaduje veľa železa na prenos kyslíka do miesta a ako súčasť stavebného materiálu pre vlasovú šachtu. Bez dostatku železa vlasy jednoducho vypadnú a nezarastú, kým sa neobnovia zásoby železa.

 

Zatiaľ čo nedostatok železa je zvyčajne spájaný iba s neobvyklým, nepravidelným vypadávaním vlasov, nedávny výskum naznačuje, že nízka hladina železa môže tiež urýchliť plešatosť súvisiacu s vekom u mužov i žien.

Znaky nedostatku železa v tele

Červený, hladký, opuchnutý jazyk 

Nedostatok železa môže spôsobiť, že váš jazyk bude vyzerať lesklý, červený a opuchnutý - hovorí sa tomu glositída. Povrch jazyka je hladký a lesklý, ak chýba kyslík dodávaný do tkaniva úst, čo vedie k zápalu a začervenaniu. Ak anémia pokračuje, jazyk môže naďalej napučiavať a spôsobiť ťažkosti s rozprávaním, žuvaním alebo prehĺtaním. Môžu byť bolesti a papily (chuťové poháriky) na jazyku môžu zmiznúť - nebojte sa, znovu sa vypestujú, akonáhle sa hladina železa obnoví na zdravú úroveň.

Bledé palmy a záhyby

Bledá pokožka je častým znakom anémie s nedostatkom železa, kde nie je dostatok červených krviniek na spláchnutie pokožky ružovým odtieňom. Najjednoduchšie túto bledosť uvidíte na dlaniach. Ak si nie ste istí, čo predstavuje slovo „bledý“, skontrolujte línie svojich dlaní. Sú známe ako „palmárne záhyby“ a pretože tieto štrbiny sú tenšie ako zvyšok kože dlane, sú priehľadnejšie a bližšie k cievnemu systému. Normálne, keď natiahnete dlaň, budú tieto záhyby pôsobiť ružovo alebo svetločerveno. Pri anémii z nedostatku železa zostanú v rovnakom bledom odtieni ako dlaň alebo vo veľmi bledoružovej farbe.

Bledá spojivka

Spojivka je tenká blana, ktorá pokrýva časť prednej časti oka a vnútornej časti očných viečok. Je číry a pokrýva vysoko vaskulárne očné tkanivá, ktoré majú silné prekrvenie. Ak chcete skontrolovať nedostatok železa, pozrite sa do zrkadla, jemne stiahnite dolné viečko a skontrolujte farbu spojivky lemujúcej viečko. Za normálnych okolností je vnútorná strana očného viečka výrazne prepláchnutá bohatou červeno-ružovou farbou, ktorá sa líši od bielo-ružovej farby očnej gule. Pri nedostatku železa sa môže javiť ako svetloružová alebo dokonca biela.

Zmeny nálady, depresia a úzkosť

Pocit vyčerpania a slabosti je dosť zlý, ale nedávny výskum ukázal, že nízka hladina železa môže prispievať k vážnym problémom s náladou a stavom, ako sú depresie a úzkosti. Štúdia z roku 2018 s 1 000 dospelými zistila významnú koreláciu medzi nedostatkom železa a depresiou v anamnéze.

 

Úzkosť z nedostatku železa

Železo je nevyhnutným kofaktorom pri syntéze neurotransmiterov a hormónov, ktoré riadia náladu, poznávanie a duševnú pohodu. Je tiež potrebné udržiavať myelín, ochrannú membránu, ktorá lemuje nervové tkanivo - bez myelínu môžu nervy nesprávne vystreliť a vysielať zmiešané signály.

 

Štúdie zistili, že nízka hladina železa významne znižuje množstvo adrenalínu a noradrenalínu v mozgu, čo vedie k pocitom apatie a „nízkej vzrušivosti“ - nič vás nedokáže povzbudiť. Súvisí to tiež s nízkou hladinou serotonínu, „šťastnej“ chemikálie, ktorá je tiež zodpovedná za motiváciu, záujem, chuť do jedla, libido a spánok.

 

Deti a dospievajúci sú obzvlášť citliví na náladu a kognitívne príznaky nedostatku železa, pretože ich nervový systém a mozgové tkanivá stále rastú - tento proces si vyžaduje vysoké hladiny železa. Depresia počas tehotenstva bola nedávno spojená s nízkou hladinou železa v retrospektívnej štúdii so 142 pacientkami. Štúdia preukázala, že pravdepodobnosť vzniku depresie bola 2,5-krát vyššia u tehotných žien s nedostatkom železa ako u žien so zdravým stavom železa.

Medzi ďalšie neurologické príznaky spôsobené nedostatkom železa patria:

 

- Cítite sa zahmlený...

- Nespavosť...

- Podráždenosť...

- Zlá pamäť...

- Ťažkosti so sústredením...

- Časté infekcie...

 

Železo je základným prvkom pre zdravý vývoj a údržbu imunitného systému. Ako súčasť replikácie DNA je potrebný pre rast a zdravie imunitných buniek a je kofaktorom mnohých imunitných reakcií. Nedostatok železa narúša všetky stupne imunity, od predných bariér slizníc v dutinách, ústach, hrdle a zažívacom systéme až po biele krvinky, ktoré napádajú patogény v tele. Niekoľko štúdií preukázalo súvislosti medzi nízkym stavom železa a frekvenciou akútnych infekcií.

 

Upozornenia a kontraindikácie!!!

 

Doplnky železa môžu byť nebezpečné, ak máte chorobu:

 

- Hemochromatóza

- Anémia bez nedostatku železa

- Malabsorpcia železa

- Infekčné črevné choroby (napr. Parazity, pylori)

- Divertikulárna choroba alebo ulcerované hrubé črevo

- Neliečené infekcie

 

Akonáhle máte potvrdenú diagnózu nedostatku železa, jeho základnú príčinu tak je zrejmé od vášho lekárskeho tímu, že môžete začať užívať doplnky železa. 

 

Sú dostupné vo forme tekutín (vrátane doplnku ANEMIC), tabliet, kapsúl a práškov a často obsahujú vitamín C na zlepšenie ich absorpcie. Je dôležité, aby ste doplnok železa prijímali každý deň alebo podľa pokynov, aby ste telu zaistili stály prísun. Mnoho ľudí pocíti zlepšenie príznakov nedostatku železa do 2 týždňov od užitia doplnkov železa - je však dôležité pokračovať v užívaní doplnkov tak dlho, ako vám predpísal odborník na výživu alebo lekár., či podľa návodu na užívanie produktu!

 

TIP: 

Ak máte sklon k zápche, užívajte doplnok železa s enterickou povrchovou úpravou - iné formy sú známe spomalením čriev.

 

POZOR!!!

Príliš veľa železa môže viesť k toxicite, cukrovke, poškodeniu pečene, hormonálnej dysfunkcii a zlyhaniu srdca. Používajte železo iba podľa pokynov. Porozprávajte sa s kvalifikovaným odborníkom na výživu, naturopatom alebo lekárom.